Votre interlocutrice :
Francette PIGNARD
Direction de la Recherche
Directrice adjointe de la Recherche

Francette.pignard@entpe.fr
tél. 04 72 04 71 12

Dossier de demande de dérogation de codirection de thèse pour un chercheur de l’ENTPE
(co-encadrement dans le cadre de l’Ecole Doctorale MEGA ou CHIMIE ou SCIENCES SOCIALES)

Dossier à transmettre deux semaines au moins avant la tenue du Conseil Scientifique avec toutes les signatures demandées en fin de document

	NOM : 						Prénom :

DATE DE NAISSANCE :

Fonction : 						Date d’entrée en fonction :

Adresse professionnelle actuelle (département / laboratoire)

Téléphone :					Courriel:

Nom du Doctorant :	

Nature du Financement de la thèse

Les longueurs de tableaux sont données à titre indicatif ; à aménager à discrétion

CURRICULUM VITAE (bref)
(et préciser votre formation + vos diplômes ainsi que les fonctions assurées au sein de l’établissement et votre date d’entrée en fonction)

Activités d’encadrement doctoral (DEA, master recherche et thèses de doctorat) 
(Passées et en cours avec les dates précises et renvoi aux n° des publications qui en ont résultées) - Préciser l’établissement d’inscription du doctorant

Liste numérotée des Publications - liste complète de la production scientifique

Sujet de thèse 
(description succincte et  cadre dans lequel s’effectuera cette recherche : nature du financement et des collaborations éventuelles)

	
Avis du Co-directeur de thèse (Professeur ou HDR) Nom :

Signature	date :

	Avis du Directeur de laboratoire

Signature	date :

Avis du Directeur de l’Ecole  Doctorale

Signature								date :